컨슈머타임스=김성수 기자 | 보험사가 상해·질병 보험금을 지급할 때 특약 명칭과 관계없이 약관이 정한 기준에 따라 지급하는 만큼 소비자의 주의가 필요하다.
금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.
암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다는 것이다.
또 입원비는 약관상 지급일 수 한도(180일)가 있기 때문에 이를 초과할 경우에도 보험금이 지급되지 않는다.
동일한 상해 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회 입원으로 간주해 각 입원 일수를 합산하기 때문에 유의해야 한다.
수술비 보험금의 경우에는 '∼수술'이라는 명칭과 관계 없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.
약관에서 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다.
흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경차단 등은 제외된다.
진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급한다.
후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 '영구적인' 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되고 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다.
다만 한시적인 장해 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다.
