실손보험금 3년간 13조원 지급…허리디스크 최다
[컨슈머타임스 이화연 기자] '제2의 건강보험'으로 불리는 실손의료보험에서 지난 3년간 13조원에 달하는 보험금이 지급된 것으로 집계됐다.
보험개발원은 2013∼2015년 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험 지급자료를 분석한 결과 총 1593개 질병에 대해 12조9855억원의 보험금이 지급된 것으로 나타났다고 22일 밝혔다.
질병 코드별로 구분해보면 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)로, 3년간 9439억원의 보험금이 지급돼 전체의 7.3%를 차지했다.
이어 등통증(4359억원∙3.3%), 어깨병변(3340억원∙2.6%), 요추∙골반 탈구와 염좌∙긴장 등 척추 외상(3194억원∙2.4%), 목디스크(3157억원∙2.4%) 등이 보험금 지급이 많은 질병으로 꼽혔다.
분석 결과 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생할 정도로 보험금 지급이 일부 항목에 집중된 것으로 나타났다.
이를 다시 A-Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과를 보면 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원(27.4%)으로 가장 많은 비중을 차지했다.
외상(S코드)에 대해 지급된 보험금이 1조8360억원(14.1%)으로 두 번째로 많았다. 악성 암(C코드)이 전체의 8.6%인 1조1162억원을 기록했다.
이같이 실손보험금이 많이 지급되는 질병군은 의료기관의 과잉진료를 불러일으키는 비급여 항목의 비율도 높다.
보험개발원이 한 보험사의 2013∼2014년 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목 비율이 86.9%에 달했다.
손상∙외상 질병군(W코드∙S코드)에서는 비급여 항목의 비율이 83.6%였고, 악성 암 중에서는 청구된 보험금의 70.2%가 비급여였다.
보험개발원은 실손보험이 청구된 건에 대해 진료비 세부내역을 분석한 결과 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다고 설명했다.
보험개발원은 "의료기관은 보건복지부가 고시한 표준화된 비급여 명칭이나 코드를 사용할 의무가 없고, 비용에 대해서도 공시 의무만을 부여받는다"며 "기관별로 청구 서식이 다르고 명칭이 표준화돼 있지 않고 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여 실태를 정확히 파악하기 어려운 실정"이라고 밝혔다.
