[컨슈머타임스 홍혜주 기자] # 마트에서 일하는 김모씨는 지난 2019년 12월 6일 경기 광주시에 위치한 아이웰빙의원에서 오른손 넷째 손가락에 티눈 제거를 위한 레이저 치료(소작제거술)를 받았다. 당일 김씨는 메리츠화재에 피부질환수술비 보험금을 청구했지만 거부당했다. 의사소견서에 적힌 '소작제거술'이 해당 보험 약관에 명시된 수술의 정의에 부합하지 않다는 이유에서다. 김씨는 2009년 메리츠화재의 '무배당 알파 Plus 보장보험Ⅱ0808' 상품에 가입한 후 동일한 제거술에 대해 20여 차례 보험금을 수령해왔다. 지난해 4월, 10월, 12월 세 차례의 티눈 제거술에 대한 보험료를 각각 청구했지만 보험사로부터 "수술의 정의에 부합하지 않는다"는 답변을 받았다.
메리츠화재는 지난 12월 피보험자 김씨가 청구한 티눈 제거술 보험금에 대해 약관에 부합하지 않지만 일회성으로 지급하겠다는 이른바 조건성 합의를 제안했다. 이번 합의에 응한다면 김씨는 향후 유사 건에 대해 보험금 수급이 어려워진다.
김씨는 "몇 년 전 동일한 수술을 받고 메리츠화재 측에 문의한 결과 보험금 지급이 가능하다는 답변을 분명히 받고 진행했던 부분"이라며 "작년부터 갑자기 이런 확인서를 받게 돼 당황스럽다"고 말했다.
이번 사안은 지난해 1월 본지에 보도된 사례와 유사하다. 본지는 2019년 1월 29일 메리츠화재에 동일한 티눈제거술의 보험금 청구를 거부당한 한 피보험자의 사례를 소개했다. 당시 공방은 소송 가능성이 제기될 만큼 악화되는 양상을 보였다.
메리츠화재가 김씨에 보낸 손해사정확인서에 따르면 '해당 티눈제거 소작술은 관련근거 특약 '수술의 정의'에 해당하지 않다'며 '분쟁해소를 위해 이번 보험금은 지급하되 향후에는 관련 판례 확인 시 심사하겠다'고 기재돼 있다.
해당보험의 특별약관에 명시된 '수술의 정의'는 의료기관에서 의사의 관리 하에 피부질환의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'이다. 주사기를 통한 흡입이나 약물 주입 등의 조치나 신경차단은 예외다.
메리츠화재 관계자는 "해당 사안은 원래 보험금이 지급되는 사항은 아니다"라며 "다만 금융감독원 민원을 넣게 되면, 결국 합의를 해야 하기 때문에 우리도 합의 차원으로 보험금을 지급하고자 하는 것"이라고 밝혔다.
티눈은 질병분류코드 L84[티눈 및 굳은살]로 분류된다. 티눈 치료 가운데 레이저치료(전기소작술) 및 냉동치료(냉동응고술)는 보험사와 가입자간 분쟁이 많은 대표적인 피부과 치료방식으로 꼽힌다. 두 치료 모두 수요가 많음에도 일반적으로 병원에서 통용되는 명칭을 약관에 추가 명시하거나 별도로 안내하지 않는다. 예외로 언급된 용어도 실생활 용어가 아니라 소비자들이 혼동하기 쉬운 상황이다.
김씨는 "메리츠화재의 손해사정확인서의 보험금 청구사항을 보면 '우측 약지 손가락 티눈 두 군데 소작으로 제거술 치료 후 피부질환수술비 보험금 청구'라고 명시돼 있다"면서 "제거술이란 것이 결국 수술로 볼 수도 있는 것 아니냐"고 주장했다.
이와 관련 메리츠화재 관계자는 "수술뿐만 아니라 시술도 포함될 수 있다"며 "김씨의 경우는 수술로 볼 수 없다"고 말했다.
한편 김씨의 사례 외에도 이러한 보험약관 탓에 보험금을 청구받지 못하는 소비자가 많다. 보험개발원이 지난해 12월 6일 공시한 '제18차 보험약관 이해도 평가'에서 손해보험사는 평균 56.5점으로 '미흡'을 받았다. 보험약관 이해도 평가는 보험업법에 따라 금융위가 보험연구원에 의뢰해 매년 2번 약관에 대한 소비자들의 이해도를 평가하는 것이다. '미흡'은 평가단계 4등급 중 가장 낮은 등급이다.
금융위원회 관계자는 "보험은 상품이 매우 다양하고 구조가 복잡해 소비자들이 이해하기 어렵다"고 말했다.
