"의사는 악성 암이라고 진단했는데 보험사에서는 상피내암이라고 보험금을 조금만 줘요."
2일 보험업계에 따르면 서구식 식습관 등의 영향으로 대장암이 빠르게 늘어나는 가운데 암이 대장 내 근육층까지 퍼지지 않고 점막 고유판까지만 침범한 점막내암의 경우 악성암이냐 상피내암이냐를 놓고 보험사와 계약자가 분쟁을 벌이는 일이 흔하게 벌어지고 있다.
보험소비자연맹은 "대장암 관련 민원이 증가하고 있는데 내용은 거의 다 상피내암 여부에 대한 것"이라고 말했다.
대장암 상피내암 논란의 주 요인은 보험약관의 기준이 되는 한국표준질병.사인 분류(KCD)에 점막내암이 없다는 점이다.
50대 박모씨는 2008년 구불결장의 악성신생물(C18.7) 진단을 받고 D생명에 암보험금을 청구했다가 상피내암 보험금만 주겠다고 하자 소비자원에 분쟁조정 신청을 냈다.
D생명은 담당의사가 정확한 진단명이 악성암이라고 답하긴 했지만 TNM병기에 대해 문의하자 상피내암(Tis) 항목을 체크했다는 점을 내세웠다. TNM병기는 암을 상피내암, 1∼4기로 분류하는 방식인데, TNM에 따르면 결장 점막내암도 Tis로 분류된다.
그러나 소비자원 김창호 박사는 "KCD를 두고 약관에 나오지 않는 TNM병기 분류를 따질 필요가 없다"며 "점막내암이 다소 모호한 점이 있긴 하지만, 약관이 애매할 때는 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 것이 판례"라고 지적했다.
지난 2008년 대장암, 점막내 결장 폴립(C18.9, K63.5) 진단을 받고 보험금을 청구했던 허모씨의 사례도 거의 비슷하다. 그는 D생명에서 상피내암 보험금만 지급하자 소비자원을 찾았다.
D생명은 "의료자문을 받아보니 암이 점막고유판에 국한된 경우는 상피내암(D01.2)에 해당한다는 결과가 나왔다"며 "다른 보험사들도 모두 같은 입장을 보이고 있다"고 말했다.
보험업계 한 관계자는 "확실히 교통정리가 이루어지지 않는다면 대장암 환자가 늘어나는데 따라 분쟁도 덩달아 증가하고, 계약자들의 불만이 커지는 동시에 보험사의 이미지도 훼손될 것으로 우려된다"고 말했다.
