전 메리츠화재 설계사의 수십차례 문의 후  수술했던바 100%전액 보상가능하다더니 보상은 40%

지급이라는 내용을 듣고정말 억울했습니다.

너무 억울해서 생전 해본적도 없는 공부를 시작했습니다.

국민건강법, 시행령, 시행규칙, 국민건강 요양급여 규칙등

알아볼수 있는 법조항은 다 찾아 봤습니다.

메리츠화재 NEW라이프케어0808보험약관에 명시된바 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인

부담분과 비급여 부분 전액보상 이라는 문구가 정확히 기재되어 있습니다.

이러한 약관 해석을 메리츠사는 자기들의 주장되로만 해석을 한다는 점이 문제입니다.

대한민국은 국민건강보험 당연지정제 국가입니다.

우리나라 의료기관에서 시행하는 모든시술은 국민건강보험법의 적용을 받습니다.

그러나 국민건강보험 적용이 안되는 경우도 있습니다.

그내용은 국민건강보험법 48~49조에 명백히 기재되어있습니다.

국민건강보험법 48조

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나
질문 또는 진단을 할 때
4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상
또는 보상을 받게 되는 때

국민건강보험법 49조

1. 국외에 여행중인 때
2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
3. 제6조제2항제2호에 해당하게 된 때
(=>「병역법」의 규정에 의한 현역병(임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및
무관후보생)
4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

또한 국민건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 요양급여 범위 및 요양급여와 비급여를 아래와 같이 구분하여 정하고 있고, 국민건강보험법 시행령에서는 요양급여사항 또는 비급여사항외에는 다른 명목의 비용을 환자에게 청구할 수 없음을 다음과 같이 정하고 있습니다

-- 다음 --

국민건강법 제39조 (요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사
2. 약제·치료재료의 지급
3. 처치·수술 기타의 치료
4. 예방·재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송

② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29>

★★ 그리하여 저의 결론은 ★★

메리츠화재는 본인이 진료비 영수증상 입원의료비 전액을 국민건강보험을 적용받지 않은 것으로 확인된다고 주장하나, 피신청인은 치료 당시 국민건강보험법상 급여가 ‘제한’되거나 ‘정지’된 상황에 이른 적이 없으며, 복강경하 루와이 위 우회술은 당뇨치료를 직접적인 목적으로 이 수술의 치료효과가 높다는 담당의사의 소견에 따라 국민건강보험을 적용(해당수술은 비급여에 해당)받고 국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차에 따라 수술치료를 받았으므로 신청인으로 하여금 보험약관에 의거 입원의료비 전액인 13,004,705원을 지급하는게 당연지사 맞다고 주장하는 바입니다.

또한 메리츠사 보상관련팀은 단순한 법조항도 인식 못한채 남발하는 민사조정신청을

보험사측의 명백한 횡포라 생각됩니다.

현재 그로인해 전 10월30일날 민사조정기일이 잡혔습니다.

저의 준비서면과답변서를 법원에 청구한 상태이며, 기일이 다가오기만을 기다리고 있습니다.

전 수술받은 환자입니다. 수술받은지 한달이 지났지만 아직도 죽이랑 미음으로 끼니를 때우고

있습니다.

이러한 환자상대로 법으로 대응하겠다는 보험사측이 정말 원망스럽습니다

더이상의 저같은 피해자가 속출되기전에 이러한 사연을 보도해주시면 정말 감사하겠습니다.

금감원에서 정한 약관 해석을 보험사의 일방적인 내용으로 해석 한것도 모질라 법적으로 대응하

는 보험사 과연 "실손의료실비"보험의 필요성이 다시한번 생각되게 합니다.

취재 해주신다면 적극 동참 하겠습니다.

첨부파일은 메일로 보내드리겠습니다.