"암 진단시에 최대 1억 보장, 그런데 정작 필요할 때는 '쥐꼬리'만큼 지급하다니…"
질병에 걸렸을 때나 위급상황 등을 대비해 보험에 가입하려는 소비자들이 늘면서 보험회사들도 각종 보험상품을 잇달아 내놓고 있다.
보험회사에서 고객을 유치할 때에는 각종 질병에 대해 모든 것을 보장하는 것처럼 말하지만, 소비자가 막상 병에 걸려 보험금을 청구하면 약관상 지급사유가 되지 않는다거나 혹은 지정된 보험료보다 적게 보험금을 지급하는 등 소비자들의 불만이 증가하고 있다.
박 모 씨는 지난 2003년 알리안츠생명이 '무배당 알리안츠 트리플A보험'에 가입하고 보험료를 납부해왔다. 그러던 중 올해 1월 종합검진을 받다가 직장암에 걸렸다는 판정을 받고 지난 2월 23일 서울의 한 종합병원에서 수술을 받았다.
퇴원 후 박 씨는 알리안츠생명에 보험료 지급을 요구했다. 박 씨는 애초에 암치료비 1500만원, 암수술비 250만원, 암입원비 30만원 등 모두 1780만원을 보험금으로 받을것이라 생각하고 있었는데 10분의 1도 안 되는 250만원밖에 못 받았다.
보험회사측은 고객이 점막내에 암세포가 발견된 직장암이 아니라 이보다 암의 침투깊이가 깊지 않은 상피내암이라는 이유로 보험료를 깎은 것이다.
보험회사측은 고객이 점막내에 암세포가 발견된 직장암이 아니라 이보다 암의 침투깊이가 깊지 않은 상피내암이라는 이유로 보험료를 깎은 것이다.
박 씨는 "진단서를 보더라도 나는 상피내암이 아닌 점막내 암세포가 있어서 제거한 직장암인 것을 확인할 수 있는데 이런 식으로 부당하게 보험금을 산정하는 것은 보험사의 횡포가 아니냐"며 한국소비자원에 피해구제사례를 요청했다.
이에 대해 알리안츠생명 커뮤니케이션부 관계자는 "민원인이 제출한 진단서상 내용에 따르면 치료 병원인 삼성의료원에서 이미 대장의 상피내암으로 진단받은 내용이 있었고, 조직병리검사서 상에도 상피내종양으로 구분되었다는 사실이 확인되었으므로 약관상 해당 상피내암에 준하는 보험금을 지급한 것"이라고 밝혔다.
이 사례는 보험 가입자와 보험회사간에 보험금 지급을 둘러싸고 대장의 악성신생물 인정여부에 대해 의견 차이를 보이는 사례이다.
대장암의 경우, 의학적으로 암 종양의 조직내 침윤 정도를 확인하여 상피내암 또는 악성신생물로 구분하고 있다. 종양이 점막에 머물고 있는 점막내암과 이미 점막을 넘어서 널리 퍼져있는 침윤암으로 분류하고, 부위별로는 '결장암'과 '직장암'으로 구분한다.
현재 보험에 가입한 소비자 대장의 조직층을 구성하는 고유층이라는 것이 침윤되었으므로 상피내암이 아닌 점막내암종이라 주장하고 있고, 보험회사 측은 국내 병리조직학회 논문에 따라 고유층까지 침윤된 정도라면 상피내암(pTIS)라는 의견을 근거로 해서 점막내암종에 걸렸을 시보다는 적은 금액의 보험금을 지급했고, 이를 소비자가 수용하지 않았다.
현재 보험에 가입한 소비자 대장의 조직층을 구성하는 고유층이라는 것이 침윤되었으므로 상피내암이 아닌 점막내암종이라 주장하고 있고, 보험회사 측은 국내 병리조직학회 논문에 따라 고유층까지 침윤된 정도라면 상피내암(pTIS)라는 의견을 근거로 해서 점막내암종에 걸렸을 시보다는 적은 금액의 보험금을 지급했고, 이를 소비자가 수용하지 않았다.
알리안츠생명 관계자는 "현재 이 사례는 보험금 지급결정을 위해 이미 피보험자와 협의 하에 국내 병리조직학회에 조직 슬라이드 검체와 제반 진료기록을 바탕으로 의료자문을 시행하기로 협의한 상태"라며 "의료자문 결과에 따라 보험금 지급에 관해 최종적으로 결정될 것"이라고 말했다. 또한 관계자는 "일반적으로 암보장이 최대 얼마까지 보장이 된다고 소비자들에게 광고가 되더라도 그 최대금액이 무조건적으로 다 보장이 되는 것이 아니다. 약관상에 보장에 대해 여러 종류가 나와있기 때문에 보험심사부의 심사를 통해 최종적으로 보험금이 지급된다"고 밝혔다.
현재 대부분의 보험사의 보험약관을 살펴보면 보통 일반암과 고액암의 보장금액에 차이가 있으며 갑상샘암, 경계성종양, 상피내암은 암으로 인정하지 않는다. 이런 종류의 암은 10~20% 수준만 보장한다.
한국소비자원이 지난 2003년부터 지난 2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해구제 121건을 분석한 결과에 따르면, 보험가입 고객이 진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외, 보험금 지급이 거절되어 피해구제를 요청한 사례가 40.5%(49건)로 가장 많았다.
한국소비자원이 지난 2003년부터 지난 2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해구제 121건을 분석한 결과에 따르면, 보험가입 고객이 진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외, 보험금 지급이 거절되어 피해구제를 요청한 사례가 40.5%(49건)로 가장 많았다.
또한 수술 후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례 32.2%(39건), 직접적인 치료를 목적으로 한 입원·수술이 아니라며 보험금 지급이 거절된 사례 13.2%(16건), 담당의사의 진단내용을 불인정한 사례 5.7%(7건)가 뒤를 이었다.
보험 종류별로는 생명보험의 경우 진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외되어 보험금을 받지 못한 사례가 46.6%(41건)로 가장 많은 반면 손해보험의 경우 수술에 대한 보험금 지급 거절 피해가 46.2%(12건)로 1위를 차지했다.
-
◆점막내암 : 점막암이라고도 불리우며, 의학적으로 점막에 생기는 암으로, 위암, 식도암, 대장암 따위의 초기 상태를 말한다.
강지혜 기자 ji_hai2000@hanmail.net
Tag
#알리안츠
저작권자 © 컨슈머타임스(Consumertimes) 무단전재 및 재배포 금지
