[컨슈머타임스 이연경 기자] 메리츠화재가 피부 농양 수술을 받은 고객의 수술비를 지급하지 않은 사실이 드러났다. 고객은 절개 수술을 진행했는데, 메리츠화재는 절제 수술에 한해서만 수술비를 지급한다는 주장이다. 그러나 절개 방식은 농양 제거 수술에서 통상적으로 쓰이고 있다.
제보자 A씨는 지난해 두 차례 피부 농양 제거 수술 후 메리츠화재에 수술비 지급을 요청했다. A씨가 가입한 보험 상품은 메리츠화재 가족단위보험 '엠스토리 1104'와 '엠스토리 1009(1종)'로, 두 상품 모두 L코드로 시작하는 피부질환 수술을 보장한다. 농양 제거 수술은 L02 코드에 해당한다.
A씨는 메리츠화재에 진단서를 제출했지만 메리츠화재는 수술 방식에 대한 설명이 부족하다며 수술확인서를 요청했다. 그러나 A씨가 수술확인서를 제출하자 수술비를 지급할 수 없다고 말했다. 절단이나 절제라는 단어가 포함돼있지 않다는 이유에서다.
A씨는 "피부질환 코드만 있고 농양 수술 코드가 따로 없어 수술확인서에는 일반 절개술 또는 절개배농술로 기입한다"며 "보험사에서는 이 '절개'라는 단어 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 하는 것"이라고 주장했다.
실제 A씨와 메리츠화재 보상담당 직원과의 통화 녹취록에 따르면 "담보 가능한 병명이나 코드가 뭔지 알려 달라"는 A씨의 말에 직원은 "알려줄 수 없다"고 답했다.
이어 A씨가 "질환 부위를 잘라내야만 절제에 해당한다고 하시는데, 농양을 치료하려면 고름을 빼내는 것이 아니라 일부만 잘라내야 하느냐"고 묻자 직원은 "진단서에는 절제라는 내역이 없고, 서류가 미비하다"며 질문에 대한 대답을 회피했다.
의학 용어에서 절제는 몸의 장기 일부를 제거하는 행위를, 절개는 날카로운 도구로 공간을 열어 넓히는 행위를 뜻한다. 즉 절개술은 기관을 잘라서 없애는 절제술과는 달리 기관을 째고 열어 수술에 적합한 상태로 만드는 의료 행위에 속한다.
농양은 조직 속에 형성된 고름을 총칭한다. 피부질환분류표를 보면 A씨의 질환에 해당하는 '피부 및 피부밑조직의 감염'의 경우 L00~L08 코드로 분류된다. 또 피부질환수술비보장 특별약관 제3조에 따라 '피부질환'의 수술 방법은 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 명시돼있다.
A씨는 "농양은 환부 절개를 통해 고름을 빼내는 행위이기 때문에 절제할 수 없다는 게 의사의 설명"이라며 "같은 상황에서 티눈의 경우 코드명을 알려주는데, 피부질환 코드는 알려주지도 않으니 답답할 따름"이라고 말했다.
이에 메리츠화재 측은 해당 수술 내용이 면책사항에 포함된다는 입장을 고수했다. 메리츠화재 관계자는 "약관상 절개가 수술에 해당하지 않기 때문에 보험금을 지급하지 않았을 것"이라고 밝혔다.
앞서 A씨는 2018년에도 한 차례 피부 절개 배농술을 받고 보험금을 청구한 바 있다. 당시 메리츠화재는 보험금 1회성 지급과 함께 더 이상 보험금을 청구하지 않겠다는 동의서 작성을 제안했고, A씨는 이를 받아들이지 않았다.
현재 A씨는 금융감독원에 민원을 접수한 상태다. A씨는 "보험사는 코드도 명확하지 않은 담보를 만들어 놓고 지급을 회피하고 있다"고 호소했다.
한편 메리츠화재는 지난해 역대 최고의 순이익을 거뒀을 것으로 추산된다. 메리츠화재는 지난해 3분기까지 3236억원의 누적 당기순익을 달성하며 전년 전체 순익인 3013억원을 넘어섰다. 재무건전성 지표인 RBC(지급여력) 비율은 지난해 3분기 214.1%를 기록했다.
