흥국생명, 보험금 지급 회피…'자의적 약관 해석' 논란
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흥국생명, 보험금 지급 회피…'자의적 약관 해석' 논란
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의사 소견서 보강 제출했지만 "지급 어렵다"

[컨슈머타임스 이연경 기자] 흥국생명이 수술비 중 일부만 지급하고 나머지 수술비는 지급하지 않기 위해 말을 바꾸고 있다는 주장이 제기됐다.

고객 A씨는 지난해 비증식성 당뇨병성망막병증 진단을 받고 한쪽 눈에 3회씩 총 6회에 걸쳐 양쪽 눈에 범망막광응고술 시술을 받았다. 이후 흥국생명에 보험금 지급을 청구했다. A씨가 가입한 '무배당 으뜸여성건강보험(2종)'은 9대 만성질환 수술 1회당 500만원을 지급하도록 돼있다.

약관에 따르면 흥국생명은 수술 1회당 500만원씩 총 3000만원을 지급해야 했지만 A씨가 지급받은 금액은 최초 1회 수술에 대한 500만원이었다. 이에 불복한 A씨가 이의를 제기하자 흥국생명은 의사 소견서를 새로 받아올 것을 요구했다.

이에 따라 A씨는 두 차례 의사 소견서를 보강해 제출했다. 올해 1월과 5월 각각 '환자의 눈 상태에 따라 세 차례 수술을 시행함', '해당 수술은 3회로 정해진 치료가 아니며, 환자 상태 확인 후 추가 시행함' 등의 내용을 추가했다.

흥국생명의 요구에 따라 A씨가 추가 제출한 의사 소견서.
흥국생명의 요구에 따라 A씨가 추가 제출한 의사 소견서.

이후 흥국생명은 다른 한쪽 눈에 대한 수술비 500만원만 지급했다. 1회에 끝날 수술을 여러 차례 나눠 진행했기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 것이다.

A씨는 "수술을 1회에 진행할 시 망막박리, 망막허혈 등 부작용 발생 가능성이 있어 3회에 나눠 진행한 것"이라며 "담당 주치의의 명확한 소견서를 제출했지만 흥국생명은 지급이 어렵다는 말만 되풀이하고 있다"고 말했다. 이어 "보험 약관의 그 어느 곳에도 동일 수술을 나눠 진행할 경우 보험금 지급은 1회에 한한다는 내용이 없다"고 덧붙였다.

뿐만 아니라 흥국생명은 유사한 사례 중 보험금이 지급된 판례가 있음에도 불구하고 여전히 모르쇠로 일관하고 있다. △의정부지방법원 고양지원 2011.4.7 선고 2010가단37731판결 △의정부지방법원 2012.5.10 선고 2011나7162판결 △대법원 2015.5.28 선고 2012다50087판결 △제주지방법원 2013가단12968 등이 이에 해당한다.

흥국생명 관계자는 "지급 판례만 보고 모든 사례에 대해 보험금을 지급하면 이후 악용될 우려가 있다"고 설명했다.

금융감독원이 발표한 '2019년 12월 말 보험회사 RBC 현황'에 따르면 흥국생명의 RBC(지급여력) 비율은 186%로 다소 낮은 편이다. 반면 푸르덴셜생명은 424%, 오렌지라이프 393%, 카디프생명 365%, 처브라이프 344%, 삼성생명 339%, 교보생명 338%, 라이나생명 305% 등으로 나타났다.

RBC비율은 보험계약자가 일시에 보험금을 요청했을 때 보험사가 보험금을 제때 지급할 수 있는 능력을 수치화한 것으로 보험사의 재무건전성을 측정하는 대표적인 지표다. RBC비율이 떨어질수록 건전성이 악화됐음을 의미한다.

A씨는 "흥국생명을 믿고 성실하게 보험료를 납부했는데 정작 보험금을 지급할 때는 의무를 회피하고 있다"며 "약관상 지급 사유에 해당하는데도 지급하지 않는 것은 기업의 횡포로밖에 느껴지지 않는다"고 호소했다.


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김민지 2021-01-22 23:15:18
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