[컨슈머타임스 이연경 기자] 보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자의 대립은 어제오늘 일이 아니다. 대표적으로 삼성생명의 보험금 부지급 행태는 업계에서 유명하다. 보암모(보험사에 대응하는 암환우 모임)는 200일이 넘게 삼성생명을 상대로 점거농성을 이어가고 있다. 이들은 금융당국에 삼성생명 보험업 허가 취소를 촉구하는 상태다.
이는 비단 삼성생명만의 문제가 아니다. 보험사들은 암수술 이후 요양병원 입원을 두고 '직접 치료'를 위한 요양과 단순요양으로 구분지어 보험금을 지급한다. 이 과정에서 환자들은 직접 치료로 인정받아야 보험금을 받을 수 있다. 보험사들은 이를 위해 환자들에게 의사소견서 제출을 요구하고, 제출된 의사소견서는 보험금 지급의 판단 기준이 된다.
삼성생명을 비롯한 대부분의 보험회사들은 환자가 제출한 소견서에 이의가 있을 경우 제 3의 의료진을 통한 재소견서를 받아 비교한 이후 보험금 지급을 결정한다. 삼성생명의 경우 이 같은 사례가 가장 많고 피보험자들과의 논쟁도 가장 빈번하다.
보암모는 삼성생명이 환자를 한 번도 보지 못한 제3의 의사가 제출한 서류만을 보고 입원의 적정성을 판단하는 것을 문제 삼고 있다. 실제로 삼성생명 뿐만 아니라 대부분의 보험사들은 보험금 지급을 위해 의료기관에 자문을 요청하기 전 고객과 '제3 의료기관 동의서'를 작성한다. 이를 통해 환자가 직접 치료받은 병원이 아니더라도 보험금 지급 여부를 판단할 수 있다.
보험사들은 동의서를 근거로 고객과 합의하에 정한 기관으로부터 의료자문을 받았다고 주장한다. 그러나 환자들은 이 과정에서 보험금을 받을 수 있을 거라고 믿기 때문에 제3 의료기관에 대한 이의를 제기하는 경우가 흔치 않다.
문제는 보험사들의 이런 행태를 감독하고 제재해야 할 금융감독원조차 보험사들의 손을 들어주고 있다는 점이다. 보험소비자는 보험금 지급에 부당함을 느낄 경우 금감원에 민원을 제기할 수 있다. 금감원은 이를 들여다보고 판결을 내린다. 하지만 그간의 판례나 보험사가 제출한 의료자문 자료을 보고 판단하기 때문에 되려 보험사의 보험금 부지급 명분을 확실히 만들어주는 셈이다.
만약 소비자의 요구가 정당하다고 입증되더라도 금감원이 내릴 수 있는 판결은 사실상 '권고'가 전부다. 즉, 보험사는 이에 따라도 그만, 안 따라도 그만이다.
금융감독원은 보험사, 은행, 증권사 등 금융기관을 감시·감독하는 특수기관으로 금융소비자를 보호하기 위해 만들어졌다. 이에 따라 금융기관의 건전성을 확보하고, 위반사항이 있는 경우 마땅히 제재를 가해야 할 필요가 있다.
보험사를 믿고 착실하게 보험료를 납부한 수많은 환자들이 치료받을 권리를 박탈당하고 있다. 금융당국은 본래 역할에 충실해 사안을 깊게 들여다보고 소비자의 말에 귀 기울여야 한다.
