[컨슈머타임스 조규상 기자] # 대학생 김모씨는 최근 발목 골절로 내고정물(핀)을 삽입하는 수술을 받았고, 뼈가 완전히 유합된 후 핀 제거수술을 했다. 김씨는 최초 핀 삽입 수술의 경우 보험사로부터 수술비를 지급받았지만, 고정 핀을 제거하는 수술에서는 추가로 보험료를 받지 못했다.

# 주부 박모씨는 무지외반증(엄지발가락에 변형이 와서 발등 쪽으로 휘는 증상)이 발병해 핀을 삽입해서 고정하는 수술을 받았고, 추후 핀 제거수술을 했다. 박씨는 최초 삽입 수술뿐만 아니라 핀 제거 수술에서도 수술비를 지급받았다.

김씨와 박씨는 같은 보험사의 상품에 가입하고 똑같이 핀 제거 수술을 했음에도 불구하고 수술 부위의 차이로 수술비 지급이 엇갈렸다.

약관에 표기된 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술' 여부에 대한 해석의 차이였다. 엄밀히 말하면 이에 대한 해석의 사례 여부가 중요했다.

박씨의 경우는 금감원 결정 사례가 있었다. 금감원 분쟁조정위는 "최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면 두 번에 나눠 하는 일련(一連)의 수술법으로 해석해야 한다"며 "내고정물 제거술 역시 무지외반증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술방법으로 보는 것이 옳다"는 소견을 제시했다.

내고정물을 제거하지 않는 경우 무지외반증 치료가 완료됐다고 볼 수 있는지 여부에 대해서는 "내고정물에 의한 자극으로 통증 등의 증상을 호소하고 일상생활에 지장을 미치는 경우가 많아 내고정물을 제거하는 것이 원칙"이라고 밝혔다.

반면 김씨의 경우에는 아직 피보험자의 손을 들어준 사례가 없다. 이에 보험사는 골절에 의한 핀 제거 수술을 직접적인 치료의 목적으로 받아들이지 않고 있다. 해당 보험상품은 교정 수술만을 보장한다는 것이다.

금감원 관계자는 "몸속에 내재된 내고정물을 제거하는 경우 통증이 수반돼 어쩔 수 없는 상황이라면 직접적인 치료가 될 수 있다"면서 "다만 통증이 수반되지 않거나 미용의 목적이라면 직접적인 치료로 보기 어렵다"고 설명했다.

물론 골절에 의한 핀 제거 수술의 경우 통증과 관계없이 진행되는 경우도 다반사다. 하지만 몸 안에 금속의 이물질이 있다는 것에 대다수의 사람은 거부감을 일으킨다. 인체에 무해하다고 해도 이로 인한 감염 및 이물반응이 생길 수 있다는 가능성 또한 배제할 수 없다.

이 같은 이유를 들어 보험소비자들은 일부 내고정물 제거 수술이 직접적인 치료 목적이 아닌 미용 목적으로 둔갑되는 것에 분통을 터뜨리고 있다.

(주)동행손해사정 관계자는 "무지외반증 핀 제거 수술은 직접적인 치료이고, 골절에 의한 핀 제거 수술은 미용의 목적이냐"면서 "결국 판례 여부가 이 같은 보험료 지급을 결정한 것으로 보인다"고 말했다.

그러면서 "통증 여부를 떠나 의료진의 판단 하에 핀을 삽입해야 하는 수술을 진행했다면 결국 이를 빼내는 것까지 모두 일련의 수술 과정이라고 봐야한다"고 덧붙였다.