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‘문재인 케어’의 문제점은 무엇인가

양채열 전남대 경영학부 교수 admin@cstimes.com 기사 출고: 2018년 07월 03일 오후 3시 38분
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의료보험의 보장성 강화를 위한 ‘비급여의 급여화 확대’가 핵심인 ‘문재인 케어’에 기대와 우려가 교차하고 있다. 의학적 필요는 당연히 급여화 되어야 하며, 또한 비급여가 파악되어야 의료기관의 전체 수지를 파악하여 제대로 된 원가계산과 수가산정 및 의료정책이 가능하게 된다. 그렇다면 무엇이 문제인가.

현재의 의료보험제도는 1989년 전 국민을 대상으로 건강보험을 확대하면서 ‘저수가+약가 마진 인정’ 방식으로 도입되었다. 의료행위에 대한 보상인 수가를 낮게 유지하여 의료행위에서는 적자를 보지만 약 판매로 병원 수지를 보전하는 방식이다. 이 덕분에 단기간 전국적 보험확대라는 성과를 거뒀다. 하지만 비정상을 용인하면서 그 비정상적인 의료 행태가 고착되게 되었다.

현재 급여항목에 대한 원가 보전율이 70-80%대에 불과하다는데 이는 급여항목에서 의료기간의 적자가 발생한다는 것이다. 급여가 아닌 비급여에서 의료기관의 수지를 보전한다는 의미다. 비급여의 수익은 급여부분의 손실을 보전하는 교차보조역할(cross-subsidy)을 하였다. 문재인 케어의 핵심인 ‘비급여의 급여화’는 의료공급자의 수익기회의 감소를 의미하며, 풍선효과로 새로운 수익창출을 시도하게 한다.

즉 새로운 비급여 항목을 만들어 의료이용량을 증대할 가능성이 있다. 따라서 정상적인 운영을 위하여 현행 급여항목의 수가 현실화가 필요하다. “선-수가현실화, 후-급여확대”를 해야 한다. 북한 체제보장과 비핵화의 선후관계나 유사한 문제다. 그동안  붕괴된 신뢰를 회복하기 위해서는 수가현실화가 우선되어야 할 것으로 생각된다.

수가현실화는 제대로 된 원가계산이 전제다. 원가계산에는 간접비 배분문제와 의사보상수준 문제 등 복잡한 이슈가 있다. 의사의 적정 보상수준과 관련한 사회적 논란이 있지만 이공계 위기를 초래한다는 우수학생의 의대 진학 선호현상은 의사의 보상수준에 대하여 함의하는 바가 크다. 정의는 “각자에게 합당한 몫을 주는 것”이라고 한다. 그런데, 문제는 합당한 몫이 무엇인지에 대한 합의형성이 어렵다는 것이다.

합당한 몫의 위험분담과 수익향유 이해관계의 갈등이 내포되어 있다. 의사의 적정 보수와 제약사에 대한 적정약가는 어느 정도 되어야 할 것인가? 사회적 차원에서 총의료비와 약제비의 비중은 어느 정도가 적절한가? 민간 보험사의 이윤을 어느 정도 허용할 것인가? 이러한 문제에는 학술적인 연구와 철학적 고찰이 모두 필요할 것으로 사회적 합의가 필요할 것이다.  

의료소비자는 체감 비용의 감소로 의료 이용량 증대를 유발할 것이다. 따라서 의료공급자와 의료소비자의 유인을 고려해 ‘적정진료’와 ‘비용증대방지’를 위한 보조적인 정책(유인제도, 교육, 홍보)도 필요하다. 주요 지불방식인 행위별수가제는 과잉진료 가능성이 많아 신포괄수가 등 선지불 방식이 필요하다. 의료소비자의 도덕적 해이는 결국 소비자 자신들의 손해가 된다는 점을 이해하고 공감하고 체득하도록 해 자신의 이익을 추구할 수 있도록 원만한 합의가 필요한 시점이다. /양채열 전남대 경영학부 교수
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